Карбетоцин в профилактике послеродовых кровотечений

Авторы-обозреватели: канд. мед. наук Сергей Александрович Дьяконов, Юлия Альбертовна Бриль, StatusPraesens (Москва)

Несмотря на технологический прогресс в медицине, достигнутый за последние несколько десятилетий, послеродовые кровотечения (ПРК) по-прежнему присутствуют в структуре основных причин материнской смертности во всём мире. Массивная геморрагия в пуэрперии может возникнуть в результате травмы половых путей, нарушений в системе гемостаза и прочих предотвратимых факторов, однако наиболее значима неспособность послеродовой матки к сокращению.

Применение утеротонических агентов для профилактики атонии — мера эффективная и патогенетически обоснованная. В мировой практике самым рекомендуемым представителем этой группы признан окситоцин: за многолетний период применения он снискал заслуженную славу и доказал свою действенность, однако «чувствительность» средства к температурному режиму хранения и транспортировки по-прежнему затрудняет его применение. Эти ограничения были учтены разработчиками рекомендаций ВОЗ 2018 года и других современных гайдлайнов по применению утеротоников для предупреждения послеродовых кровотечений. Новым мировым и отечественным предписаниям посвящена настоящая статья.


Акушерские кровотечения в целом и ПРК в частности сохраняют лидерство в этиологической структуре материнской смертности в мире, несмотря на то что их причины можно в значительной степени предотвратить и устранить. ПРК — опаснейшее осложнение, встречающееся приблизительно у 5% рожениц: его определяют как кровопотерю 500 мл и более в течение 24 ч после вагинального родоразрешения или 1000 мл и более после кесарева сечения, а также как кровотечение в любом объёме при развитии гемодинамических нарушений. Доля ПРК в общем числе фатальных акушерских геморрагий составляет 2/3.

Са­мый низ­кий по­каза­тель ПРК от­ме­ча­ют в го­сударс­твах Оке­ании (7,2%), а са­мый вы­сокий — на Аф­ри­кан­ском кон­ти­нен­те (25,7%). По­дав­ля­ющее боль­шинс­тво этих ос­ложне­ний (99%) ре­гис­три­ру­ют в раз­ви­ва­ющих­ся ре­ги­онах, при­чём 42% ле­таль­ных слу­ча­ев про­ис­хо­дит в стра­нах Аф­ри­ки к югу от Са­хары1.

В аку­шер­ской прак­ти­ке в свя­зи с по­тен­ци­аль­ной опас­ностью ПРК для жиз­ни и здо­ровья жен­щи­ны кри­тичес­ки важ­ны уте­рото­ники — их ис­поль­зу­ют не толь­ко для сти­муля­ции ро­довой де­ятель­нос­ти, но и для про­филак­ти­ки и ле­чения ПРК. При вы­боре эф­фектив­но­го и бе­зопас­но­го ле­карс­твен­но­го средс­тва этой груп­пы кли­ницис­ты учи­тыва­ют спе­цифи­чес­кие ха­рак­те­рис­ти­ки ле­карс­твен­но­го пре­пара­та, до­зы и спо­соб вве­дения, а так­же ин­ди­виду­аль­ные осо­бен­ности па­ци­ен­ток2.

В акушерской практике в связи с потенциальной опасностью ПРК для жизни и здоровья критически важны утеротоники — их используют для стимуляции родовой деятельности и профилактики и лечения ПРК.

Утеротоники: новые рекомендации

Сов­сем не­дав­но, 20 де­каб­ря 2018 го­да, ВОЗ опуб­ли­кова­ла раз­ра­ботан­ные груп­пой эк­спер­тов об­новлён­ные ре­комен­да­ции по при­мене­нию уте­рото­ников для про­филак­ти­ки ПРК (табл.)1. Этот до­кумент за­менил со­от­ветс­тву­ющий раз­дел гай­длай­на по ПРК 2012 го­да (3, 4). Пос­ледний Кок­рей­нов­ский сис­те­мати­чес­кий об­зор по этой те­ме был опуб­ли­кован все­го лишь на сут­ки рань­ше (5), хо­тя пре­дыду­щая вер­сия уви­дела свет сов­сем не­дав­но, в ап­ре­ле 2018 го­да (6).

Рекомендации ВОЗ по утеротоникам для профилактики ПРК (2018)


* В России карбетоцин (1 мл/100 мкг) используют только для профилактики кровотечения во время кесарева сечения и не назначают для лечения ПРК после вагинальных или абдоминальных родов. Также недопустимо введение карбетоцина до извлечения плода [^12], [^13].

** Мизопростол в России не показан для борьбы с ПРК. Применение данного препарата возможно только при жизнеугрожающем кровотечении, остановить которое с помощью других средств не удалось. Обновлённые (2018), но на данный момент не утверждённые Минздравом клинические рекомендации «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» допускают использование препарата в указанной ситуации только по решению врачебной комиссии12.

«Двой­ная за­мена» не ста­ла не­ожи­дан­ной — ав­то­ры все­мир­но­го гай­длай­на и Кок­рей­нов­ско­го об­зо­ра дол­жны бы­ли при­нять во вни­мание опуб­ли­кован­ные в и­юне 2018 го­да ре­зуль­та­ты ран­до­мизи­рован­но­го кон­тро­лиру­емо­го ис­сле­дова­ния (РКИ) CHAMPION, в ко­тором срав­ни­ли ре­зуль­та­ты при­мене­ния ок­си­тоци­на и кар­бе­тоци­на в це­лях про­филак­ти­ки ПРК. Это РКИ, про­ведён­ное ВОЗ сов­мес­тно с фар­ма­цев­ти­чес­кой ком­па­ни­ей Ferring Pharmaceuticals и в рам­ках прог­раммы «MSD для ма­терей», ста­ло круп­ней­шим в об­ласти пре­дот­вра­щения ПРК — в нём при­няли учас­тие поч­ти 30 тыс. па­ци­ен­ток в 10 стра­нах7.

Син­те­тичес­кий ок­си­тоцин — ши­роко из­вес­тный уте­рото­ник, при­меня­емый в аку­шер­ской прак­ти­ке с 1960-х го­дов. Его бо­лее сов­ре­мен­но­му ана­логу кар­бе­тоци­ну — аго­нис­ту ок­си­тоци­новых ре­цеп­то­ров ми­омет­рия — при­сущи уве­личен­ный пе­ри­од по­лувы­веде­ния и по­вышен­ная тер­моста­биль­ность (ок­си­тоцин тре­бу­ет тран­спор­ти­ров­ки и хра­нения в ус­ло­ви­ях «хо­лодо­вой це­пи»)8. Тем не ме­нее но­вый пре­парат дол­го пре­бывал в те­ни «стар­ше­го бра­та» и не был вклю­чён в ре­комен­да­ции ВОЗ 2012 го­да. Япон­ские ав­то­ры, про­ана­лизи­ровав­шие дан­ные 29 сис­те­мати­чес­ких об­зо­ров (2018), уде­лили ему ми­нималь­ное вни­мание 9, а не­кото­рые спе­ци­алис­ты выс­ка­зали мне­ние, что это ле­карс­твен­ное средс­тво мож­но от­нести к не­дос­та­точ­но ис­поль­зу­емым и не­до­оце­нён­ным в про­филак­ти­ке ПРК 10.

Ре­зуль­та­ты ис­сле­дова­ния CHAMPION по­каза­ли, что тер­моста­биль­ный кар­бе­тоцин (за­регис­три­рован в Рос­сий­ской Фе­дера­ции под тор­го­вым на­име­нова­ни­ем «Па­бал») в до­зе 100 мкг внут­ри­мышеч­но не ус­ту­па­ет по эф­фектив­ности ок­си­тоци­ну в пре­дот­вра­щении кро­воте­чений в пер­вые сут­ки пос­ле ро­дов per vias naturales. Так, час­то­та ге­мор­ра­гий объ­ёмом 500 мл и бо­лее или при­мене­ния уте­рото­ников сос­та­вила 14,5 и 14,4% в груп­пах, ис­поль­зо­вав­ших кар­бе­тоцин и ок­си­тоцин (ОР=1,01; 95% ДИ 0,95–1,06), а эпи­зоды кро­вопо­тери объ­ёмом 1000 мл и бо­лее про­изош­ли в 1,51 и 1,45% ро­дов со­от­ветс­твен­но (ОР=1,04; 95% ДИ 0,87–1,25)7.

Накопленная к настоящему времени доказательная база стала основанием для включения карбетоцина в обновлённые рекомендации ВОЗ. Если в гайдлайне 2012 года его применение не было регламентировано, то теперь этот препарат советуют назначать для профилактики ПРК в дозе 100 мкг (внутримышечно или внутривенно). Карбетоцин или мизопростол предписано использовать, когда условия не позволяют обеспечить транспортировку и хранение нуждающихся в «холодовой цепи» лекарственных препаратов.

Накопленная доказательная база стала основанием для включения карбетоцина в обновлённые рекомендации ВОЗ: его советуют назначать для профилактики ПРК (100 мкг внутримышечно или внутривенно).


Эксперты ВОЗ заключили, что введение карбетоцина ассоциировано со значимым снижением частоты ПРК в целом и массивной кровопотери (объёмом 1000 мл и выше) в частности, а также с уменьшением числа гемотрансфузий и необходимости в назначении второго утеротоника по сравнению с плацебо или отсутствием профилактики.

Ав­то­ры но­вого Кок­рей­нов­ско­го об­зо­ра да­же выс­ка­зали пред­по­ложе­ние, что кар­бе­тоцин мо­жет быть бо­лее дей­стве­нен по срав­не­нию с ок­си­тоци­ном в от­но­шении ря­да оце­нива­емых ис­хо­дов, при этом риск по­боч­ных эф­фектов не воз­раста­ет. Осо­бый ин­те­рес пред­став­ля­ет не­дав­ний (и­юнь 2018 го­да) ме­та­ана­лиз при­мене­ния кар­бе­тоци­на и ок­си­тоци­на при ке­саре­вом се­чении, вклю­чив­ший семь кли­ничес­ких ис­сле­дова­ний (n=2012). В груп­пе па­ци­ен­ток, ко­торым наз­на­чали кар­бе­тоцин, от­ме­чено зна­чимое сни­жение час­то­ты ПРК (ОР=0,79; 95% ДИ 0,66–0,94), ге­мот­ран­сфу­зий (ОР=0,31; 95% ДИ 0,15–0,64) и пот­ребнос­ти во вве­дении вто­рого уте­рото­ника (ОР=0,57; 95% ДИ 0,49–0,65) по срав­не­нию с груп­пой жен­щин, ко­торым вво­дили ок­си­тоцин11.

Следует отметить, что рекомендация ВОЗ охватывает как случаи кесарева сечения, так и вагинальных родов. Эксперты подчёркивают, что применение карбетоцина ограничено профилактикой ПРК: этот препарат в настоящее время не показан для возбуждения и стимуляции родовой деятельности, а также для терапии кровотечений.

Эксперты подчёркивают, что применение карбетоцина ограничено профилактикой ПРК: препарат в настоящее время не показан для возбуждения и стимуляции родовой деятельности, а также для терапии кровотечений.


В новых рекомендациях ВОЗ (2018) указано на допустимость назначения с целью профилактики исключительно одного утеротонического средства — окситоцина, карбетоцина, мизопростола, эргометрина или фиксированной комбинации «окситоцин + эргометрин». Использование простагландинов системного действия не рекомендовано.

Российские рекомендации: есть отличия!

Дей­ству­ющие в Рос­сий­ской Фе­дера­ции кли­ничес­кие ре­комен­да­ции пре­дус­матри­ва­ют ис­поль­зо­вание кар­бе­тоци­на в до­зе 100 мкг од­нократ­но внут­ри­вен­но толь­ко в це­лях про­филак­ти­ки ПРК во вре­мя ке­саре­ва се­чения [^12]. В этом ас­пекте рос­сий­ский до­кумент пол­ностью со­от­ветс­тву­ет дей­ству­ющим гай­длай­нам Об­щес­тва аку­шеров-ги­неко­логов Ка­нады (Society of obstetricians and gynaecologists of Canada, SOGC) 2009 го­да13 и бри­тан­ской Ко­ролев­ской кол­ле­гии аку­шеров-ги­неко­логов (Royal college of obstetricians and gynaecologists, RCOG) 2016 го­да 14. Тем не ме­нее, в от­ли­чие от ка­над­ских пред­пи­саний, наз­на­чение пре­пара­та пос­ле ва­гиналь­ных ро­дов не пре­дус­мотре­но [^13].

Возможно, вскоре отечественная инструкция к препарату карбетоцина «Пабал» будет пересмотрена в соответствии с новым руководством ВОЗ, что найдёт отражение в обновлённых версиях российских клинических рекомендаций и расширит возможности врачей в профилактике ПРК. Однако в настоящее время это лекарственное средство надлежит использовать только в соответствии с утверждёнными правилами.

Наз­на­чение кар­бе­тоци­на рег­ла­мен­ти­рова­но дей­ству­ющей инс­трук­ци­ей15 и пре­дус­матри­ва­ет ис­поль­зо­вание для пре­дуп­режде­ния ато­нии мат­ки пос­ле из­вле­чения ре­бён­ка при опе­ратив­ном ро­дораз­ре­шении пу­тём опе­рации ке­саре­ва се­чения под эпи­дураль­ной или спи­наль­ной анес­те­зи­ей.

Препарат вводят во время кесарева сечения внутривенно медленно в течение 1 мин в дозе 100 мкг/мл сразу после извлечения ребёнка (желательно до отделения плаценты) строго под медицинским наблюдением в специализированных стационарах. Карбетоцин используют однократно: его повторное применение недопустимо!

Альтернатива окситоцину в предупреждении атонии послеродовой матки существует, правила «предпочтения» в родах того или иного утеротонического средства выверены и отражены в современных клинических рекомендациях, разработанных авторитетными мировыми медицинскими организациями. Остаётся надеяться, что вскоре и в российские документы по профилактике кровотечений после родов будут внесены важные дополнения, что позволит существенно расширить медикаментозный арсенал практикующего специалиста в борьбе с самым грозным осложнением пуэрперия. Однако пока этого не произошло, отечественный акушер-гинеколог имеет право назначать лекарственные средства в соответствии с действующей инструкцией и российским протоколом лечения.

Литература и источники:

  1. WHO recommendations: uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO, 2018. 43 p.
  2. Hodgins S. New evidence on carbetocin: another arrow in our quiver // Glob. Health Sci. Pract. 2018. Vol. 6. No3. P. 405–407. [PMID: 30287526]

  3. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO, 2012. 41 p.

  4. Ре­комен­да­ции ВОЗ по про­филак­ти­ке и ле­чению пос­ле­родо­вого кро­воте­чения. ВОЗ, 2014. 43 с.

  5. Gallos I.D., Papadopoulou A., Man R. et al. Uterotonic agents for preventing postpartum haemorrhage: A network meta-analysis // Cochrane Database Syst. Rev. 2018. Vol. 12. Art. NoCD011689. [PMID: 30569545]

  6. Gallos I.D., Williams H.M., Price M.J. et al. Uterotonic agents for preventing postpartum haemorrhage: A network meta-analysis // Cochrane Database Syst. Rev. 2018. Vol. 4. Art. NoCD011689. [PMID: 29693726]

  7. Widmer M., Piaggio G., Nguyen T.M.H. et al. Heat-stable carbetocin versus oxytocin to prevent hemorrhage after vaginal birth // N. Engl. J. Med. 2018. Vol. 379. No8. P. 743–752. [PMID: 29949473]

  8. Malm M., Madsen I., Kjellström J. Development and stability of a heat-stable formulation of carbetocin for the prevention of postpartum haemorrhage for use in low and middle-income countries // J. Pept. Sci. 2018. Vol. 24. No6. P. e3082. [PMID: 29700898]

  9. Masuzawa Y., Kataoka Y., Fujii K. et al. Prophylactic management of postpartum haemorrhage in the third stage of labour: An overview of systematic reviews // Syst. Rev. 2018. Vol. 7. No1. P. 156. [PMID: 30305154]

  10. Theunissen F.J., Chinery L., Pujar Y.V. Current research on carbetocin and implications for prevention of postpartum haemorrhage // Reprod. Health. 2018. Vol. 15. Suppl. 1. P. 94. [PMID: 29945640]

  11. Voon H.Y., Suharjono H.N., Shafie A.A. et al. Carbetocin versus oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage: A meta-analysis of randomized controlled trials in cesarean deliveries // Taiwan. J. Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 57. No3. P. 332–339. [PMID: 29880160] 12. Ке­саре­во се­чение. По­каза­ния, ме­тоды обез­бо­лива­ния, хи­рур­ги­чес­кая тех­ни­ка, ан­ти­би­оти­коп­ро­филак­ти­ка, ве­дение пос­ле­опе­раци­он­но­го пе­ри­ода. Кли­ничес­кие ре­комен­да­ции: Пись­мо Ми­нис­терс­тва здра­во­ох­ра­нения РФ No15–4/10/2–3190 от 6 мая 2014 го­да. 13. Про­филак­ти­ка, ле­чение и ал­го­ритм ве­дения при аку­шер­ских кро­воте­чени­ях. Кли­ничес­кие ре­комен­да­ции: Пись­мо Ми­нис­терс­тва здра­во­ох­ра­нения РФ No15–4/10/2–3881 от 29 мая 2014 го­да.

  12. Про­филак­ти­ка, ле­чение и ал­го­ритм ве­дения при аку­шер­ских кро­воте­чени­ях. Кли­ничес­кие ре­комен­да­ции (про­токол ле­чения). М., 2018. — Ссыл­ка.

  13. Leduc D., Senikas V., Lalonde A.B. et al. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2009. Vol. 31. No10. P. 980–993. [PMID: 19941729]

  14. Prevention and management of postpartum haemorrhage: Green-top guideline No52 // BJOG. 2017. Vol. 124. No5. P. e106–e149. [PMID: 27981719]

  15. Инс­трук­ция по ме­дицин­ско­му при­мене­нию пре­пара­та «Па­бал». ГРЛС, 2018. — Ссыл­ка.

Материал взят из источника: https://spnavigator.ru/document/5b1636de-d40d-4589-b813-e8067cd42cc2?src=SMS2005FRG
Made on
Tilda