Наблюдалась согласно требованиям приказа Минздрава России от 12.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
Течение беременности у Н., начиная с 23-й недели, осложнилось фето-плацентарной недостаточностью, которая привела к внутриутробной задержке развития плода (подтверждено данными гистологического исследования последа и данными аутопсии плода). Отставание в росте у плода врачи связывали с тем, что Н. перенесла острое респираторное заболевание с высокой температурой до 38 Сº во 2-м триместре беременности, сопровождавшееся носовыми кровотечениями. По поводу чего Н. было предложено стационарное лечение, от которого она отказалась. Стандартное лечение осложнения проводилось в амбулаторных условиях.
Н. поступила в акушерское отделение перинатального центра 3 уровня в плановом порядке по направлению врача женской консультации. В этот же день беременную осмотрели лечащий врач и зав. отделением патологии. При осмотре поставлен диагноз: Беременность 38-39 недели. Тазовое предлежание. Отёки, вызванные беременностью. Маловодие. Хроническая фето-плацентарная недостаточность. Задержка внутриутробного развития плода. Отягощённый акушерский анамнез. В соответствии с диагнозом был выбран допустимый метод и назначена предполагаемая дата родоразрешения: плановое кесарево сечение, согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ от 6 мая 2014 г. № 15-4/10/2-3190 «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода».
В плане ведения у беременной Н., при ухудшении состояния плода по данным объективного контроля (кардиотокограмма, ультразвуковое исследование), предусматривалось экстренное кесарево сечение. По данным динамического ежедневного аускультативного контроля сердечной деятельности плода, 3-х КТГ и УЗИ с допплерометрией кровотоков состояние плода осталось в нормальных пределах. На 5-е сутки пребывания беременной Н. в стационаре при проведении плановой КТГ у плода обнаружено ухудшение состояния, которое свидетельствовало об остро возникшей гипоксии плода. Дежурными врачами принято решение провести экстренное кесарево сечение (за один день до назначенной плановой операции). В ходе операции, на 25 минуте от момента установления диагноза острой гипоксии плода, извлечена мёртвая девочка массой тела 2600, ростом 50 см. с тугим обвитием короткой пуповины вокруг шеи.
При разборе случая внутриутробной гибели ребенка установлено, что острое состояние спровоцировано возникновением трудно предсказуемого «синдрома висельника» (механическое внутриутробное сдавление сосудов пуповины и сосудов шеи плода): укороченная до 45 см «тощая» пуповина в сочетании с ложными узлами и обвитием вокруг шеи плода.
По выписке из стационара Н. обратилась в прокуратуру с просьбой привлечь врачей к уголовной ответственности. Следователем начата предварительная проверка действий врачей по признакам статьи 109 части 2 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности». В рамках следственных действий была назначена и выполнена судебно-медицинская экспертиза в коммерческом экспертном учреждении (правовая форма автономная некоммерческая организацию АНО).
Для оценки качества медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» коммерческая структура привлекла двух экспертов: первый с сертификатом по специальности «Хирургия», второй с сертификатом по специальности «Социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы». Согласно выводам экспертов, действиями медицинского персонала был нанесен тяжкий вред здоровью Н., в связи с этим, статья обвинения для врачей была изменена на статью 118 УК РФ «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности».
Обвиняемыми, в качестве дополнительных материалов со стороны защиты, следствию было представлено заключение специалиста (ст. 58 УПК РФ), имеющего сертификат по специальности «Акушерство и гинекология». Специалист в своём заключении отметил, что судебно-медицинская экспертиза в АНО произведена с грубыми процессуальными нарушениями и профессионально некачественно, а выводы экспертов не доказывают прямой причинно-следственной связи между действиями медицинских работников и смертью ребенка Н., в том числе в части привлечения экспертов, соблюдения их прав и обязанностей, а также ответственности согласно статьи 307 УК РФ за заведомо ложное (некомпетентное) заключение по причине отсутствия необходимых для него специальных знаний. В своём заключении специалист отметил правовую коллизию - столкновение норм права, регулирующих одни и те же общественные отношения. В частности, закон не регулирует привлечение врачей соответствующих клинических специальностей в документарных экспертизах в обязательном порядке. Однако принятие экспертных выводов о степени вреда здоровья в случаях прерывания беременности оговаривается законом отдельно в постановлении правительства РФ от 17.08.2007 № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» и приказе Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 N 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». Согласно пункта 12 Правил: «При определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, повлекшего прерывание беременности, судебно-медицинская экспертиза проводится комиссией экспертов с участием врача акушера-гинеколога».
Пытаясь исправить допущенную ошибку, следователь выносит Постановление о проведении дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизе в том же АНО. В состав комиссии вводится эксперт, имеющий сертификат специалиста по специальности «Акушерство и гинекология». Вновь введённый в состав комиссии эксперт подписывает все листы второго (дополнительного) Заключения, по содержанию и смыслу текста на 100% совпадающего с первым Заключением.
Обвиняемые медицинские работники обращаются с жалобой на работу следствия по сбору доказательной базы их виновности в генеральную прокуратуру Российской Федерации, которая направляет жалобу для разбора в областную, а областная, с рекомендациями «проверить и дать ответ заявителям» в городскую прокуратуру, действия которой пытаются оспорить. Ответ городской прокуратуры был ожидаемым: «Оснований для принятия мер прокурорского реагирования не имеется. В случае несогласия с принятым решением Вы вправе обжаловать его вышестоящему прокурору». Несмотря на явные противоречия и нарушения при сборе доказательной базы, материалы следствия были переданы для рассмотрения в суд с обвинением врача по статье 118 ч.2 УК РФ «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности».
Послесловие. Через 14 месяцев после неудачного завершения описанных родов, у Н. наступила новая беременность, во время которой она наблюдалась по месту жительства и в специализированном научно-практическом учреждении. В сроки гестации 32-33 недели в условиях дневного стационара по месту жительства проводилось лечение уреаплазмоза и маловодия. Госпитализирована на роды в плановом порядке при сроке беременности 37 недель в региональный научно-практический центр родовспоможения, где при проведении экспертного ультразвукового исследования у плода была выявлена пиелоэктазия правой почки. Учитывая анамнез и клинический диагноз при сроках беременности 38-39 недель проведено плановое кесарево сечение, в ходе которого родилась живая доношенная девочка массой тела 3500 г ростом 50 см с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Выписана домой на 6 сутки послеоперационного периода с живым ребенком.
Через неделю после повторных родов у Н. врачу акушеру мировым судьёй вынесен обвинительный приговор по статье 118.ч.2 УК РФ «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности» с ограничением свободы на срок два года.
Изложенное показывает несовершенство медицинского права в России, делая актуальным углубленное изучение судебно-медицинских и правовых аспектов проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи, повышение роли медицинских ассоциаций в юридической защите врачебного сообщества.
Оригинальная публикация доступна по ссылке
Публикация скопирована с письменного разрешения автора в соответствие с Условиями использования сайта Врачи РФ.
